ペットボトル定期購入

ご注文内容を選択してください。

(※)は必須項目です。
お届けご指定日(※)
(注)どちらか一方を選択してください。
毎月 日 ※お届けは毎月1回です。
週  曜日
お届け希望時間帯
ペットボトルの
容量・数量選択(※)
ガロンボトル(12L)

ぞっこん 2Lペットボトル
1ケース(6本入り)  1,836円(税込)

1回のお届け ケース

※1ケースよりお申し込みいただけます。

ガロンボトル(8L)

ぞっこん 500mlペットボトル
1ケース(24本入り) 3,145円(税込)

1回のお届け ケース

※1ケースよりお申し込みいただけます。

ご注文内容

ご注文者情報をご入力ください。

(※)は必須項目です。
お名前(ご担当者様)(※)
フリガナ(※)
会社・団体名
フリガナ
部署名
メールアドレス(※) (半角英数)

※【注意】間違ったE-mailアドレスを入力すると、ご連絡のメールが届きません。
また、携帯メールアドレスではなくPCで受信できるメールアドレスをご指定ください。

メールアドレス (確認)(※) (半角英数)

※確認のためもう一度、コピーせず直接入力してください。

郵便番号(※) (例)000-0000(半角英数)
ご住所(※)

ご連絡先電話番号(固定/携帯)(※) (例)000-000-0000(半角英数)
FAX番号 (例)000-000-0000(半角英数)
生年月日 年  月 
性別 女性  男性
【お届け先情報選択】   ご注文者と同じ住所  新しいお届け先住所を入力する

お届け先情報をご入力ください。

(※)は必須項目です。
お名前(ご担当者様)(※)
フリガナ(※)
郵便番号(※) (半角英数)
都道府県(※)
住所(市町村番地)(※)
【お支払い方法】(※) 
一括前払い(現金・1年分)  一括前払い(振込・1年分)  代金引換
クレジットカード(JCB・AMEX・Diners・VISA・DC・NICOS・MasterCard) 銀行口座自動振替